本人謹此聲明：

本人已諮詢醫生意見，本人身體狀況適宜參加{0}。

高血壓、糖尿病患的申請人聲明

我的身體狀況適宜參與器械及健體訓練。如果因本人疏忽或健康或體能欠佳，而引致於參加這項活動時傷亡，元朗地區康健中心無須負責。

注意事項：
參加者請注意自己的身體狀況，並考慮是否適宜參加是次活動。如身體最近有任何病況或受傷，請事先徵詢醫生意見了解是否適合參加。

全部答「否」
如果你對這份問卷的全部問題誠實地答「否」，你有理由確信你可以：

- 開始增加運動量──開始時慢慢進行，然後逐漸增加，這是最安全和最容易的方法。

- 參加體能評估──這是一種確定你基本體能的好方法，以便你擬定最佳的運動計劃。此外，亦主張你量度血壓；如果讀數超過 144/94，請先徵詢醫生的意見，然後才逐漸增加運動量。

延遲增加運動量：
- 如果你因傷風或發燒等暫時性疾病而感到不適──請在康復後才增加運動量；或
- 如果你懷孕或可能懷孕──請先徵詢醫生的意見，然後才決定是否增加運動量。

請注意：如因健康狀況轉變，致使你隨後須回答「是」的話，便應告知醫生或健身教練，看看應否更改你的體能活動計劃。

本人已閱悉、明白並填妥本問卷。

身心放鬆伸展班 (A班)